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プライマリケア連合学会に初参加!

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昨日・今日と岡山で開かれていた

『プライマリケア連合学会』
に参加してきました!


今まで眼科関連の学会にしか参加したことがなかった自分としては異空間!!

なによりも知っている人が一人もいないということが不思議でした。


今回の参加の目的は、

①眼科の遠隔診療コンサルテーションシステムのモニターを募集すること

②そもそもプライマリケアに関わるドクターに眼科のニーズはあるのかの調査

(ケアネットにも眼科関連のものは名大の鈴木先生の眼底のみかたしかないし…)

でした。


①に関しては、眼科医が都市部と田舎で偏在化しているという現実で、

僕自身は将来的にもこの偏在化がなくなる方向には向かいづらいように思っています。

これは眼科の診療点数や機器の高額化が大いなる要因なのですが、

ダークなところもあるのでまたこの話は今後にします。


話を戻すと眼科医は都市部と田舎で偏在化している。
      ↓
田舎で目のことで困ったら待ち時間が長い眼科に行かないといけない。
      ↓
すごく悪い状態と患者さんが思ったら眼科に行くかもしれないが、それほどでもないと自己判断した場合、眼科にかからずプライマリケア医に相談する場面があるかもしれない。
      ↓
その時、プライマリケアの医師が目の疾患を何でもかんでも「眼科に行ってください」とは言えない状況で、
疾患の緊急性や治療に関して画像を見て眼科専門医からアドバイスがもらえたら少しでも役に立てるのではないか。

という思考回路です。


遠隔コンサルテーションのモニター募集の100枚近くチラシを刷っていったのですが、

全部手渡すことができました!


そしてチラシを渡す中でいろいろと眼科のことで困ったケースを教えていただいて

②のPCの現場での眼科の必要性も「ある」ということがわかりました!


ただ、筑波の前野教授とお話をさせていただいた際に、

「プライマリケア医が眼科のことまでわかるようになることは

 眼科医にとって専門性を脅かされることになるのであまり好まれないのではないか」

との助言もいただきました。


眼科医としての自分としては、今まで眼科にかかったことのない

「新たな患者さんの掘り起し」になると信じていて遠隔コンサルのシステムを稼働させていきたいと思っています。

もちろんコンサル料は無料です。


楽しくなってきました~!!!!




# by eye-doctor | 2014-05-11 23:06

アレルギー性結膜炎の治療のためのステロイド点眼薬

今日は昨日の続きでステロイド点眼薬について話をします。


眼科でよく使われるステロイド点眼液としては

『0.1%フルメトロン点眼液』

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『0.1%リンデロン点眼液』

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があります。

効果としては0.1%リンデロン点眼液の約10分の1が0.1%フルメトロンと

考えられています。


アレルギー性結膜炎が重度なときにはステロイド点眼液を併用しますが、

0.1%リンデロンまで必要なことは少なくって、

多くの人は0.1%フルメトロンで切れ味よく症状の改善がみられます。


ステロイドというとどうしても副作用の話をしないといけないのですが、

ステロイド点眼液の場合は『眼圧上昇』の副作用がみられます。


眼圧の上昇はそのままにしていると視神経を障害して緑内障を引き起こすので、

大変注意が必要です!

ステロイド点眼による眼圧上昇の副作用は大変古くから報告されています。


Beckerが行ったステロイド点眼による正常者の眼圧上昇の研究によると

0.1%リンデロン点眼液(0.1%ベタメタゾン)を1日4回、6週間投与したところ

約30%に眼圧上昇が見られたという報告されています。

(Becker B: Intaocular pressure response to topical corticosteroids. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1965:198-205)


この眼圧上昇は特に緑内障やその血縁者で大きく、さらに若年者や糖尿病患者でも

大きかったとされています。


実際の臨床でもリンデロン点眼液を使用する際は眼圧の上昇に注意が必要で

特に小児の場合に眼圧測定が難しいこともあり、

積極的に使用することはありません。


この報告は0.1%リンデロン点眼液に関してで、

効果が10分の1の0.1%フルメトロン点眼液では効果も少ないことに比例して

副作用の出現も少なくなります。


それでも眼圧測定ができない状況でステロイドの点眼を処方したり、

眼圧が上昇するかどうかの副作用のチェックなしで

ステロイド点眼を漫然と投与するのはよくないと思います。


もしプライマリケアの現場でステロイド点眼が必要なほど結膜炎が重度なら

眼圧の測定を行うもしくは眼科医にコンサルトしていただきたいと思います。




# by eye-doctor | 2014-05-01 20:03

アレルギー点眼液の使い分け


今日はアレルギー点眼液の話をしていきます。


まず初めに、アレルギーの病態は皆さんもよく知っているように

抗原がマスト細胞と反応することによってマスト細胞が脱顆粒して

ヒスタミンなどのケミカルメディエーターを放出することでア

レルギー反応が起こります。(だいぶ簡単に書いています。。)

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ここで、上の図を見てもらってもわかるように、

アレルギー治療点眼薬のターゲットとしては大きく分けると

『メディエーター遊離抑制薬』と『ヒスタミンH1受容体拮抗薬』

の2種類があります。


『メディエーター遊離抑制薬』は原因の元を抑えるんですが、

目のかゆみがとれるまでに2週間前後かかります。

現在処方できる目薬としては先発品では

インタール
アレギサール、ペミラストン
リザベン、トラメラス、アレニスト
エリックス
アイビナール、ケタス
ゼペリン

があります。

基本的には4回点眼(朝、昼、晩、眠前)ですが、

アレギサールのみは1日2回点眼です。


これに対して、『ヒスタミンH1受容体拮抗薬』は

すぐに目のかゆみなどの症状に効果がある目薬です。

現在先発品では

リボスチン
ザジテン(※Dual effectにいれる分類もあります)

があります。


最近では『メディエーター遊離抑制薬』と『ヒスタミンH1受容体拮抗薬』の

2つの効果がある「Dual effect」の点眼薬が発売されています。

パタノール
アレジオン

です。


パタノールは内服の「アレロック」の点眼versionで、

アレジオン点眼はその名の通り内服の「アレジオン」の点眼です。


『メディエーター遊離抑制薬』や『ヒスタミンH1受容体拮抗薬』それぞれでは

どうしても欠点があるので、

この『Dual effect』であるパタノールもしくはアレジオンを処方することが多いです。


ただ、原価がこの2種類のアレルギー点眼は違っていて

パタノールが1本約1000円なので3割負担で約300円

アレジオンが1本約2000円なので3割負担で約600円

と倍違います。


もう一つの違いは「点眼瓶の形」です。

アレジオンは「ディンプルボトル」といって

この点眼液を出している参天製薬の特許なのですが、

点眼瓶の真ん中がへこんでいて点眼薬を押しやすい形をしています。
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そのため、老人で力が入らない方や

とくにリウマチなどで手が変形して点眼瓶を押しにくい方には

使いやすい点眼瓶の形をしています。

これは同じ参天製薬から出されているリボスチンも同じ形です。



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これらを合わせて、自分のアレルギーの点眼の処方としては

まずはDual actionの点眼から考えています。


薬価を意識すると第1選択は「パタノール」

ただ、パタノールがあまり効かなかったという経験がある人、

点眼がしにくそうな人にはユーザーフレンドリーな「アレジオン」を処方します。


基本的にはいずれも1日4回点眼。


でも症状がそこまで強くない人には

「かゆい時に適宜点眼」という話をしたりもします。

このような「かゆい時に適宜点眼」と話すくらい軽度な人には

かゆみの軽減に即効性がある「リボスチン」を処方することもあります。

(リボスチンはもっと薬価が安く1本約500円の3割負担で150円です。)


逆にベースに症状が強い時はステロイド点眼液を併用します。

ステロイド点眼は切れ味もよく症状も早くに軽減して

患者さんの満足度はとても良好ですが、

副作用もあるという諸刃の剣的な感じがあります。


ステロイド点眼液の話をするとまた長くなってしまうので

続きは次回になります。






# by eye-doctor | 2014-04-30 20:04

はじめまして

 
はじめまして、眼科医師の加藤浩晃と言います。

医学教育に関心があって

今年の4月から京都大学の医学教育推進センターに所属させてもらって

大学院生として医学教育分野の研究をしています。


そこで、今まではどっぷり眼科の世界に浸かっていたのですが、

眼科以外の先生とディスカッションをするようになって

「眼科の世界では常識!」と思っていたことが実は眼科以外の先生には

あまり知られていなかったりする現状がわかりました。


また、プライマリケアでも目の疾患はときどき遭遇すると思いますが、

眼科医からプライマリケアの先生方に診断や治療のコツなどの発信が

あまりなされていないこともわかりました。


自分が眼科医になって8年半。

プライマリケアの先生にも役立ちそうな知識をシェアしようと思います。

どうぞよろしくお願いいたします!


2014年4月29日

京都大学医学教育推進センター/京都府立医科大学眼科学教室 
眼科専門医 加藤浩晃




# by eye-doctor | 2014-04-29 04:02